Объяснить ситуацию, не жалобу ..девочки, блин))
кратко:
Я, такая то ,с номером страхования такой то, на приеме у доктора такого то, в такой то день была допущена грубая ошибка, в следствии которой меня обязали оплатить услугу в размере таком то , с банковской карты номер такой то, настоятельно прошу разобраться в ситуации и вернуть на счет сумму в размере таком то .
С наилучшими пожеланиями и сердечно такая то.
сотрудника, совершившего ошибку оштрафуют, это быстро присекается штрафами, будет внимательна в след раз.